Медикаментозное лечение эпилепсии

Эпилепсия связана с возникновением стойкого очага возбуждения в мозге человека. Большая группа близко расположенных нейронов (основных функциональных клеток головного мозга) слишком активно генерирует электрические потенциалы, и они затем распространяются на другие отделы мозга 2.

Для того, чтобы понять, как работают АЭП, нужно сказать несколько слов про передачу сигнала между нейронами. Электрический сигнал идёт по нервному волокну. Ток в волокне образуется из-за переменного открытия и закрытия ионных каналов на поверхности клетки. Когда натрий и кальций проникают в нервную клетку через специализированные каналы, а калий стремится её покинуть, на мембране нейрона возникает разность зарядов, которая и является нервным сигналом, передающимся по нервному волокну. Когда электрический разряд доходит до окончания нервного волокна, из него в синаптическую щель начинает выделяться нейромедиатор – специальное вещество, передающее сигнал другому нейрону. Нейромедиатор может возбуждать клетку (например, глутамат) или снижать её активность (гамма-аминомасляная кислота, сокращенно – ГАМК) 3.

• Блокаторы натриевых каналов:

  • Ламотриджин препятствует избыточному выделению возбуждающего глутамата и мешает уже выделившемуся нейромедиатору вызывать в клетке возникновение электрического сигнала 4.
  • Карбамазепин блокирует натриевые каналы на поверхности нейрона, препятствуя дальнейшему прохождению сигнала 4;

• Влияющие на ГАМК:

  • Фенобарбитал и транквилизаторы (диазепам) делают более чувствительными рецепторы к ГАМК, что увеличивает его «успокаивающее» действие 4;

• Блокаторы кальциевых каналов:

  • Этосуксимид блокирует кальциевые каналы, что также препятствует распространению сигнала по нервному волокну 4;
  

• Модуляторы синаптических везикул протеина 2А:

  • Леветирацетам усиливает воздействие нейромедиаторов, снижающих возбуждение нейрона и предполагается, что он обладает комплексным механизмом действия 4;

• Препараты с множественным механизмом действия:

  • Действие топирамата в основном заключается в увеличении тормозящего действия ГАМК на нервные клетки 4.
  • Вальпроевая кислота увеличивает количество ГАМК в центральной нервной системе, однако механизм действия вальпроевой кислоты не до конца изучен и предполагается, что она обладает комплексным механизмом действия 4;
  

Все АЭП можно разделить на две большие группы – традиционные (базовые) препараты и, так называемые, новые препараты, полученные относительно недавно. При этом нельзя однозначно сказать, что новые препараты лучше традиционных, препараты, которые были синтезированы раньше, изучены более подробно. Врачам хорошо известны их побочные эффекты и взаимодействие с другими препаратами. появление новых молекул связано с поиском препаратов для тех случаев, где традиционные лекарства не сработали. Сейчас новые лекарства часто используются как дополнение к основной терапии к базовому препарату. 8

Антиэпилептические препараты (АЭП) являются одним из способов лечения эпилепсии. Самыми распространенными формами выпуска являются капсулы, таблетки и гранулы для приёма внутрь. Они в свою очередь делятся на препараты немедленного и замедленного высвобождения. Первые обладают важным недостатком: быстрый подъём концентрации препарата и её последующее снижение. В результате препарат оказывает более сильное действие на организм в начале своего пребывания в организме, но оно быстро уменьшается после достижения пиковой концентрации. При последующем уменьшении содержания препарата в крови снижается его воздействие на центральную нервную систему 5.

Таблетки с замедленным высвобождением препарата лишены описанного выше недостатка. Действующее вещество в несколько слоёв расположено на специальной основе. Растворяясь, такая таблетка даёт выход новым порциям препарата. При этом его концентрация поддерживается в течение длительного времени 5. Препараты с замедленным высвобождением могут уменьшить частоту приёма таблеток. У этого есть два важных последствия для лечения эпилепсии. Во-первых, пациенту становится удобнее выполнять назначения врача, то есть повышается приверженность терапии, за счёт уменьшения принимаемых таблеток. Во-вторых, такая форма выпуска позволяет лучше контролировать заболевание, за счёт отсутствия пиков концентрации препарата в крови, и её быстрого падения. В итоге изменение формы принимаемого препарата улучшает процесс лечения заболевания. Кроме таблеток с замедленным высвобождением есть ещё и гранулы с подобным принципом действия. Гранулы с замедленным высвобождением препарата могут насыпаться в жидкости или полужидкую пищу (йогурты), что облегчает применение лекарства у детей и лиц с затрудненным глотанием 6.

Среди лекарственных форм, в которых могут быть даны АЭП, есть не только таблетки и капсулы. Особое место в терапии эпилепсии занимают препараты в виде раствора, сиропа или капель, которые удобно применять в детской практике. Они лучше глотаются, так как являются жидкими. Часть препаратов может иметь в комплекте шприц для дозирования препарата или специальные мерные ложечки. Эти приспособления позволяют упростить процесс приёма препарата, а при определённой доле фантазии даже превратить его в игру. Форма в виде сиропа также может быть применена у пациентов с ограничением глотания.

Существуют инъекционные препараты, применяемые для быстрого прекращения эпилептического приступа или их серии, а также в случаях, когда применение других форм невозможно. Эти препараты обычно используются в больницах и бригадами «скорой помощи».

Терапия эпилепсии имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при ёе проведении.

• 1. Предпочтение монотерапии. Лечение пациента с впервые выявленной эпилепсией обычно начинается с одного препарата. Учитывая особенности АЭП, доза препарата должна постепенно увеличиваться до эффективной. При неэффективности терапии сначала доза повышается в безопасных пределах, переносимых именно этим пациентом. Если лечение не даёт результата, то специалист производит смену терапии. Комбинация препаратов допустима в отдельных случаях, которые определяет лечащий врач. Обычно, к комбинированной терапии (лечение двумя и более препаратами) прибегают после не менее чем двух попыток применения монотерапии (одного препарата), так как монотерапия обычно лучше переносится и безопаснее для длительного лечения 2.

  

• 2. Некоторые препараты требуют медленного повышения дозы. Иногда процесс подбора терапии заключается в постепенном повышении количества принимаемого лекарства. Это называется титрованием дозы. Начальная доза в таких случаях может быть далека от той, которая в итоге даст эффект 2.

  

• 3. Лечение пациента, которому впервые в жизни установлен диагноз эпилепсии, может происходить препаратами из разных групп. Подходящий препарат подбирается врачом, исходя из вида эпилептических приступов, пола, возраста пациента и ряда других факторов. Также необходимо учитывать финансовые возможности пациента. Правильно подобрать препарат может только врач, но при выборе терапии также должно учитываться мнение пациента 2.

  

• 4. Средняя продолжительность терапии – 2-5 лет с момента окончания приступов. Эффективность лечения оценивается по отсутствию приступов и по нормализации данных электроэнцефалографии (ЭЭГ). У 70% пациентов с эпилепсией правильно подобранная терапия приводит к исчезновению приступов. Дальнейший приём препаратов происходит под наблюдением врача и с регулярным прохождением ЭЭГ-обследования 2.

  

• 5. Отмена терапии производится под контролем врача. Никогда не нужно самостоятельно отменять или снижать дозировку АЭП. Отмена препарата происходит по решению врача и длится от нескольких месяцев до года. В ходе этого периода пациенту может потребоваться проведение процедуры видео-ЭЭГ-мониторинга 2.

  

Кроме этого пациенту даются рекомендации по нормализации распорядка дня, режима сна и бодрствования 2.

Основной целью терапии АЭП является прекращение приступов или значительное сокращение их частоты. Чем меньше приступов переживает пациент, тем выше он оценивает качество своей жизни 7. Стабильная и длительная терапия АЭП улучшает прогноз заболевания.

На выбор лекарства может повлиять его эффективность в лечении той или иной формы или типа эпилепсии, указанная в инструкции по применению АЭП и одобренное в к применению.

Ещё одним фактором в подборе терапии является стоимость препарата. Цена лекарства должна быть приемлемой для человека, получающего терапию. Слишком высокая стоимость лечения снизит желание пациента принимать терапию.

Диагнозу «эпилепсия» могут соответствовать разные виды приступов. Например, при фокальных эпилептических приступах возбуждение из очага распространяется только в пределах одного полушария мозга. У пациента не всегда может быть нарушено сознание. При этом типе приступов он может испытывать неожиданные ощущения – вкус, запах, беспричинные эмоции. При других формах фокальных припадков можно заметить повторяющиеся движения, которые совершает пациент. Генерализованные приступы эпилепсии сопровождаются потерей сознания и могут характеризоваться продолжительными судорогами, которые захватывают все группы мышц. Также одним из типов генерализованных эпилепсий являются абсансы – это бессудорожные приступы с выключением сознания, но без потери мышечного тонуса. При абсансе человек замирает, его взгляд устремляется в одну точку, но иногда у него можно заметить мышечные подёргивания.

Многие АЭП, которые применяются у взрослых, могут быть использованы для лечения эпилепсии у детей. В России для лечения эпилепсии у детей можно применять различные препараты. Возможный возраст начала терапии зависит от конкретного препарата: его можно уточнить в инструкции к лекарственному средству. Начальные дозы также различаются у препаратов; рационально рассчитывать их в зависимости от веса ребёнка.

К особенностям терапии эпилепсии в детском возрасте также относится использование не таблеток и капсул, а сиропов и гранул. Такие лекарственные формы позволяют давать лекарство в удобной для ребёнка форме и значительно уменьшают риск попадания препарата в дыхательные пути, поперхивание.

Диагноз эпилепсии обязывает относиться к здоровью будущей матери с ещё большим вниманием. В настоящее время эпилепсия не является ограничениям для беременности и родов, но желательно, чтобы сама беременность была запланированной, а женщина была подготовлена к ней.

Лечение эпилепсии у беременных связано с анализом риска и пользы от медикаментозной терапии. Если польза перевешивает предполагаемые риски, то необходимо продолжать терапию. Важно, чтобы женщина не скрывала наличие беременности от лечащего врача, и не отменяла препараты самостоятельно – это может привести к возникновению повторных приступов. Генерализованные судорожные приступы и неправильно подобранная терапия могут навредить здоровью матери и будущего ребёнка. Если польза от терапии выше, то беременная женщина должна принимать минимально эффективную суточную дозу АЭП и распределять её в течение суток. Доза противоэпилептического препарата может быть изменена с учетом состояния матери и эффективности лечения. Общий принцип терапии эпилепсии во время беременности - лучше один препарат, чем комбинация противоэпилептических средств; лечение проводят с применением минимально эффективной дозы, чтобы минимизировать влияние препаратов на плод, обеспечив защиту матери от приступов. При приёме АЭП необходимо регулярно проходит УЗИ плода с той частотой, которую укажет врач, ведущий беременность.