Лечение эпилепсии

Главная цель лечения эпилепсии – это избавление человека от приступов заболевания и достижение ремиссии, то есть отсутствие приступов в течение 12 месяцев и более. Правильно подобранное лечение позволяет добиться стабильной ремиссии у 70% пациентов1.

Обычно врач принимает решение о начале терапии при наличии у пациента подтвержденного диагноза эпилепсии. С точки зрения современной неврологии диагноз эпилепсии устанавливается при наличии у человека как минимум двух непровоцируемых (или рефлекторных) приступов с интервалом не менее 24 часов. Также у пациента должны быть выявлены отклонения от нормы по результатам неврологического осмотра, электроэнцефалографии (ЭЭГ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Основу лечения составляет медикаментозная терапия — лечение противоэпилептическими препаратами (ПЭП). Также их называют противосудорожными препаратами, антиэпилептическими препаратами или антиконвульсантами. Выбор средства для терапии всегда начинается с точной постановки диагноза и определения вида эпилепсии. Это важно, ведь для каждой формы заболевания существует специальный алгоритм терапии, подходящие для неё лекарственные препараты.

К сожалению, в некоторых случаях тяжесть и частота припадков не поддаются корректируются терапией, приемлемой для пациента. Несмотря на адекватные высокие дозы препаратов, их комбинацию и возможные возникающие побочные эффекты, приступы не исчезают полностью. Такие формы эпилепсии называются фармакорезистентными, т.е. плохо поддающимися медикаментозному лечению. Несмотря на это, большинство пациентов с фармакорезистентной эпилепсией должны принимать противоэпилептические средства. Применение терапии в этих случаях облегчает течение заболевания и уменьшает частоту приступов.

Помимо приема противосудорожных препаратов, существуют альтернативные способы борьбы с эпилепсией. К ним обычно относят хирургическое лечение (вмешательство на головном мозге) и метод стимуляции блуждающего нерва (vagus nerve stimulation, VNS). В некоторых случаях используется применение противовирусных препаратов, если эпилепсия развилась вследствие вирусного инфицирования, заместительная гормональная терапия, кетогенная диета и другие методы 2. Все эти способы терапии имеют четкие показания и противопоказания, поэтому перед их применением обязательна консультация с доктором и врачебный контроль их эффективности.

Если эпилепсию нельзя контролировать при помощи лекарств, то в некоторых случаях пациенту может быть проведено нейрохирургическое вмешательство – операция на головном мозге. Развитие эпилептического приступа связано с возникновением избыточной активности в конкретной части головного мозга. Эта область называется эпилептогенным очагом. В дальнейшем возбуждение из очага распространяется на другие области мозга, и у человека возникает эпилептический приступ. Цель операции – ограничить распространение возбуждения из очага или убрать эпилептогенный очаг полностью, удалив часть мозга, где зарождается приступ.

Распространение возбуждения может быть ограничено при помощи надрезов на поверхности головного мозга или рассечением мозолистого тела. Мозолистое тело – это массив нервных волокон, соединяющих правое и левое полушарие. Его частичное или полное рассечение не даст нервному возбуждению перейти с одного полушария на другое и предотвратит приступ. Надрезы на поверхности мозга не позволят возбуждению из очага перейти по коре на другие участки мозга, а удаление части головного мозга устраняет источник приступов2.

Перед проведением операции важно максимально точно определить локализацию эпилептогенного очага. Нейрохирургическое лечение может применяться вне зависимости от возраста пациента, но показано не для всех видов эпилепсии и типов приступов. Любое оперативное вмешательство – это возможный риск осложнений, а в случае нейрохирургического лечения оно носит необратимый характер и риск возникновения неврологических проблем (например, ограничение движения). Несмотря на все сложности и риски, нейрохирургическое лечение является эффективным способом лечения фармакорезистентной эпилепсии, в том числе у детей и подростков7.

Нейрохирургическое лечение может помочь, если эпилептогенный очаг находится в определённой области головного мозга и никуда не перемещается. К сожалению, такой способ не подходит для того, чтобы лечить фармакорезистентную эпилепсию, при которой много первичных очагов активности или они меняют своё расположение.

В этих случаях может помочь метод стимуляции блуждающего нерва.

При помощи блуждающего нерва наш мозг управляет работой внутренних органов, расположенных в грудной полости и животе: сердце, лёгкие, желудок и часть кишечника. Сам нерв парный: у каждого из нас он спускается из черепа вниз слева и справа по шее. Воздействие на блуждающий нерв происходит в постоянном режиме при помощи специального аппарата, похожего на кардиостимулятор. Стимулирующие электроды прикрепляются к блуждающему нерву слева, а сам генератор импульсов размещается под кожей. После имплантации стимулятора пациенту следует обращаться к врачу для того, чтобы регулировать частоту импульсации и следить за состоянием прибора.

Стимуляция блуждающего нерва используется для терапии фармакорезистентной эпилепсии более 10 лет, но пока у врачей и учёных нет достаточно чёткого понимания механизма её воздействия. Несмотря на это, существуют данные об эффективности и пользе этого метода у детей и взрослых, страдающих эпилепсией, устойчивой к действию медикаментов8. Стимуляция блуждающего нерва подходит для использования у пациентов в дополнение к медикаментозной терапии в тех случаях, когда она оказалась недостаточно эффективна, но при этом хирургическое лечение противопоказано или не помогло избавиться от приступов3,4

Кетогенная диета – это один из способов воздействия на фармакорезистентную эпилепсию, который не требует хирургического вмешательства или других лекарственных средств. В нашей еде существует три основных группы питательных веществ: белки, жиры и углеводы. При кетогенной диете значительно увеличивается количество съедаемых жиров и уменьшается доля углеводов в пище. Поступление повышенного количества жиров приводит к их окислению и накоплению в организме веществ под общим названием «кетоновые тела». Насыщение организма этими соединениями может изменять состояние головного мозга несколькими путями. Кетогенная диета создаёт энергетический запас для нейронов: они становятся более устойчивыми к избыточной электрической активности, характерной для эпилепсии. Если говорить про эпилепсию, то баланс активности головного мозга при заболевании смещён в сторону избыточного возбуждения. Кетоновые тела могут нормализовать баланс возбуждающей и тормозящей активности нейронов, «успокоить» нейроны9. Получается, что организм сам синтезирует лекарства из пищи, которую мы едим. Обычное соотношение жиров к углеводам в диете составляет 4:1, но может быть и меньше. При этом, как и всякий метод терапии, кетогенная диета имеет ограничения – болезни сердечнососудистой системы, нарушение липидного обмена5. Эффективность кетогенной диеты у детей выше, чем у взрослых, что связано с особенностями метаболизма их нервной системы10. Самостоятельно назначать себе кетогенную диету не стоит – этот вопрос должен обсуждаться с Вашим лечащим врачом.

Иногда эпилепсия, не поддающаяся традиционным методам терапии, включая припадки при синдромах Веста и Леннокса-Гасто, поддается лечению стероидными гормонами2. В медицинской литературе последних лет активно обсуждается роль гормонов при эпилепсии. Учёные всё чаще приходят к выводу о том, что стероидные гормоны (половые гормоны, гормоны надпочечников) могут оказывать влияние на эпилепсию11. На это косвенно указывает тот факт, что частота приступов заболевания у женщин с эпилепсией может меняться в зависимости от фазы менструального цикла12. В настоящее время противоэпилептическая терапия стероидными гормонами не рекомендуется широко, но вполне вероятно, что это новый и перспективный путь помощи пациентам с эпилепсией, которая не поддаётся воздействию традиционными лекарственными средствами.

Иногда эпилепсия сопровождает заболевания, связанные с воспалением тканей головного мозга – энцефалиты. Нарушения в иммунном ответе организма могут дать начало к развитию судорожных приступов и их последующему возникновению. Например, у детей с эпилепсией можно выявить нарушения в уровне иммуноглобулинов – белков, отвечающих за воспаление и иммунитет в нашем организме13. Логичным методом воздействия на эпилепсию, связанную с воспалительным поражением головного мозга, будет нормализация иммунитета. Некоторые исследования установили, что приступы при воспалительных заболеваниях головного мозга могут стать реже, если использовать иммуноглобулины14. Вероятно, этот метод приводит к уменьшению повреждения нервных клеток и снижению эпилептической активности. Из-за отсутствия достаточного количества данных об эффективности и безопасности, этот метод не нашел широкого применения и не может быть рекомендован для полноценного лечения эпилепсии6.

Медикаментозная терапия противосудорожными лекарственными препаратами (антиконвульсантами) – это основной метод лечения. Если противосудорожные препараты не позволяют достичь ремиссии, то после обсуждения с лечащим врачом возможно применение альтернативных терапевтических подходов в дополнение к имеющейся терапии.

Своевременное начало, а также правильный подбор дозировки и выбор препарата определяют успех лечения и повышают шансы пациента жить без приступов, освободиться от болезни. Результат лечения зависит от умения и знаний врача и от того, как пациент включается в борьбу с собственной болезнью.